DATA: Segunda-feira, 31 de Dezembro de 2007

NÚMERO: 251 SÉRIE I

EMISSOR: Ministério das Obras Públicas, Transportes e Comunicações

DIPLOMA: Decreto-Lei 394/2007

SUMÁRIO: No uso da autorização legislativa concedida pela Lei n.º 44/2007, de 24 de Agosto, transpõe parcialmente para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2004/49/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de Abril, relativa à segurança dos caminhos de ferro da Comunidade, regulando as competências e metodologias a aplicar pelo Gabinete de Investigação de Segurança e de Acidentes Ferroviários (GISAF), organismo nacional responsável pela investigação de acidentes e incidentes ferroviários

PÁGINAS DO DR: 9159 a 9164

Texto no DRE

Fontes relacionadas

TEXTO:

Decreto-Lei 394/2007, de 31 de Dezembro

Os acidentes ferroviários podem ter consequências desastrosas e suscitar preocupações, junto do público, relativamente ao desempenho e à segurança do sistema ferroviário.

Consequentemente, todos esses acidentes deverão, numa perspectiva de segurança, ser objecto de inquérito para averiguação das suas causas e assim prevenir a sua repetição, devendo os seus resultados ser tornados públicos. Outros acidentes e incidentes podem ser importantes percursores de acidentes graves, devendo ser igualmente objecto de inquérito sobre a segurança, sempre que necessário.

O inquérito sobre segurança deve manter-se separado do inquérito judiciário sobre o mesmo acidente ou incidente e ter acesso a provas e testemunhas. Deve ser efectuado por um organismo permanente, independente de intervenientes no sector ferroviário e que funcione de modo a evitar quaisquer conflitos de interesses e qualquer possível envolvimento nas causas das ocorrências investigadas. Em especial, a sua independência funcional não deve ser afectada, ainda que esteja associado a uma autoridade nacional de segurança ou a uma entidade nacional reguladora dos caminhos de ferro para efeitos organizativos e de estrutura jurídica. As suas investigações deverão ser efectuadas com a maior transparência possível.

Por cada ocorrência, o organismo de inquérito deve desenvolver os procedimentos necessários para encontrar as causas imediatas e subjacentes ao acidente/incidente. Os relatórios de inquérito, as conclusões e as recomendações que proporcionem informações cruciais para a melhoria futura da segurança ferroviária devem ser colocados à disposição do público ao nível comunitário e as recomendações em matéria de segurança deverão ser cumpridas pelos destinatários.

O comummente designado "Pacote Ferroviário II" integra um conjunto de directivas comunitárias, transpostas para a ordem jurídica interna pelos Decretos-Leis n.ºs 177/2007, de 8 de Maio, 178/2007, de 8 de Maio, e 231/2007, de 14 de Junho.

O referido Decreto-Lei n.º 231/2007, de 14 de Junho, procedeu à transposição parcial da Directiva n.º 2004/49/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de Abril, relativa à segurança dos caminhos de ferro da comunidade, deixando para momento ulterior a especificação das competências e metodologias em sede de promoção de inquéritos e investigação sobre acidentes e incidentes ferroviários.

Assim, o Governo entende que as acções a desenvolver neste âmbito são fundamentais e necessárias para a instituição de um quadro de prevenção e segurança da circulação na rede ferroviária, pelo que importa proceder à transposição da parte remanescente da citada Directiva n.º 2004/49/CE, nomeadamente no que respeita às competências e metodologias a aplicar pelo organismo responsável pela investigação de acidentes e incidentes ferroviários, consagrando o princípio da sua independência em relação aos outros intervenientes do sector ferroviário, nomeadamente entidades reguladoras ferroviárias, entidades responsáveis pela segurança, operadores e gestores da infra-estrutura ferroviária.

Assim:

No uso da autorização legislativa concedida pela Lei n.º 44/2007, de 24 de Agosto, e nos termos das alíneas a) e b) do n.º 1 do artigo 198.º da Constituição, o Governo decreta o seguinte:

Artigo 1.º

Objecto

O presente Decreto-Lei transpõe parcialmente para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2004/49/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de Abril, relativa à segurança dos caminhos de ferro da Comunidade, e que altera a Directiva n.º 95/18/CE, do Conselho, de 29 de Julho, relativa à repartição de capacidade da infra-estrutura ferroviária, à aplicação de taxas de utilização da infra-estrutura ferroviária e à certificação de segurança.

Artigo 2.º

Definições

1 - Para efeitos do presente Decreto-Lei, entende-se por:

a) "Responsável pelo inquérito" a pessoa responsável pela organização, condução e controlo de um inquérito;

b) "Acidente" um acontecimento súbito, indesejado ou involuntário, ou uma cadeia de acontecimentos dessa natureza com consequências danosas;

c) "Acidente grave no âmbito ferroviário" qualquer colisão ou descarrilamento de comboios que tenha por consequência, no mínimo, um morto, ou cinco ou mais feridos graves, ou danos significativos no material circulante, na infra-estrutura ou no ambiente e qualquer outro acidente semelhante com impacte manifesto na regulamentação de segurança ferroviária ou na gestão da segurança;

d) "Danos significativos" entendem-se danos cujo custo possa ser imediatamente avaliado pelo organismo responsável pelo inquérito num total de pelo menos dois milhões de euros;

e) "Incidente" qualquer ocorrência, distinta de acidente ou acidente grave, associada à exploração ferroviária e que afecte a segurança da exploração;

f) "Inquérito" o processo levado a cabo com vista à prevenção de acidentes e incidentes, que inclui a recolha e análise de informações, a extracção de conclusões, incluindo a determinação das causas e, se for caso disso, a formulação de recomendações em matéria de segurança;

g) "Causas" as acções, omissões, eventos ou condições, ou a sua combinação, que conduziram ao acidente ou incidente;

h) "Agência Ferroviária Europeia" a agência comunitária para a segurança ferroviária e a interoperabilidade dos caminhos de ferro.

2 - Para efeitos das alíneas b) e c) do número anterior, os acidentes dividem-se nas seguintes categorias:

a) Colisões;

b) Descarrilamentos;

c) Acidentes em passagens de nível;

d) Acidentes com pessoas provocados por material circulante em movimento;

e) Incêndios; e

f) Outros.

Artigo 3.º

Âmbito de aplicação

1 - O presente Decreto-Lei aplica-se à investigação técnica de acidentes e incidentes ferroviários que ocorram em território nacional, cuja competência é, nos termos do Decreto-Lei n.º 395/2007, de 31 de Dezembro, do Gabinete de Investigação de Segurança e de Acidentes Ferroviários, doravante designado por GISAF, sem prejuízo das atribuições próprias das forças e serviços de segurança, no âmbito das suas competências.

2 - Quando não seja possível determinar em que Estado membro ocorreu o acidente ou incidente, ou o mesmo ocorra numa instalação situada na fronteira ou junto à fronteira, cabe ao GISAF, em articulação com os organismos de inquérito envolvidos, determinar qual deles dirigirá a investigação, ou se a mesma será realizada em cooperação.

3 - Nos casos previstos no número anterior, quando a direcção de investigação não seja cometida ao GISAF tem este o dever de participar na investigação e partilhar os seus resultados.

4 - Quando ocorram em território nacional acidentes ou incidentes envolvendo empresas estabelecidas ou licenciadas noutros Estados membros, deve o GISAF convidar os organismos competentes desses Estados membros a participar na investigação.

Artigo 4.º

Obrigatoriedade de realizar a investigação

1 - Qualquer acidente grave ocorrido no sistema ferroviário abrangido pelo artigo anterior deve ser objecto de uma investigação técnica com o objectivo de aumentar a segurança ferroviária e prevenir acidentes.

2 - Para além dos acidentes graves, o GISAF pode investigar acidentes e incidentes que, em circunstâncias diferentes, poderiam ter conduzido a acidentes graves, incluindo deficiências técnicas dos subsistemas de carácter estrutural ou dos componentes de interoperabilidade dos sistemas ferroviários transeuropeus de alta velocidade ou convencionais.

3 - Cabe ao GISAF decidir sobre a realização de um inquérito a acidente ou incidente do tipo referido no número anterior, devendo ter em conta na sua decisão:

a) A gravidade do acidente ou incidente;

b) Se a ocorrência faz parte de uma série de acidentes ou incidentes relevantes para o sistema no seu todo;

c) O impacte do acidente ou incidente na segurança ferroviária ao nível comunitário;

d) Os pedidos dos gestores das infra-estruturas, das empresas ferroviárias ou do Instituto da Mobilidade e dos Transportes Terrestres, I. P., doravante designado por IMTT.

4 - A investigação técnica prevista nos n.ºs 1 e 2 deve ser conduzida independentemente de outras que venham a ser promovidas por entidades diversas, não tendo por objectivo o apuramento de culpas ou a determinação de responsabilidades.

Artigo 5.º

Comissão de investigação

1 - Para a investigação de acidentes e incidentes, o director do GISAF designa um investigador responsável pela investigação.

2 - O director do GISAF pode, se tal se tornar necessário, e por proposta do investigador responsável, designar investigadores técnicos, constituindo uma comissão de investigação, sob a orientação do investigador responsável.

3 - O investigador responsável, no exercício das suas funções, pode estabelecer os contactos que se tornem necessários com qualquer autoridade e seus agentes, assim como trocar informações e receber a colaboração de organismos e entidades públicas ou privadas, seja qual for a sua nacionalidade.

4 - Em caso de impedimento do investigador responsável nomeado, ou em casos excepcionais em que a eficácia do inquérito o justifique, pode o director do GISAF nomear outro investigador responsável em sua substituição.

Artigo 6.º

Competências do investigador responsável

1 - Ao investigador responsável compete:

a) Determinar as acções necessárias à investigação técnica;

b) Comunicar à autoridade judiciária ou policial competente a ocorrência do acidente;

c) Assegurar que a investigação técnica é conduzida de acordo com as normas e práticas recomendadas pela Comissão Europeia e pela Agência Ferroviária Europeia, criada pelo Regulamento n.º 881/2004, de 29 de Abril, do Parlamento Europeu e do Conselho;

d) Efectuar o levantamento imediato dos indícios e a recolha controlada de destroços ou componentes para fins de exame ou análise, salvo decisão de autoridade judiciária ou policial em contrário;

e) Investigar todas as circunstâncias em que ocorreu o acidente ou incidente, incluindo aquelas que podem não estar directamente a ele ligadas, mas que se entenda serem de particular importância para a segurança do percurso;

f) Propor ao director do GISAF a colaboração de organizações estrangeiras de investigação de acidentes ou outras organizações especializadas;

g) Solicitar à autoridade judiciária ou policial competente os relatórios das autópsias dos membros da tripulação que tenham falecido no acidente ou venham a falecer posteriormente como consequência deste, bem como os exames e os resultados das colheitas de amostras, efectuadas nas pessoas envolvidas na operação do material circulante e nos corpos das vítimas;

h) Solicitar às autoridades judiciárias ou policiais a realização de testes de alcoolemia ou despistagem de estupefacientes nas pessoas envolvidas no acidente;

i) Solicitar às autoridades judiciárias ou policiais a identificação das testemunhas já ouvidas por aqueles;

j) Solicitar às autoridades e agentes da protecção civil o acompanhamento das operações como garantia da segurança de pessoas e bens;

l) Transmitir às autoridades judiciárias ou policiais os elementos que lhe forem solicitados;

m) Solicitar ao Instituto de Meteorologia a preparação de relatório da situação meteorológica e da informação meteorológica disponível na altura do acidente ou incidente;

n) Solicitar ao IMTT toda a informação de que esta disponha sobre infra-estruturas, pessoal, material, operadores e procedimentos ferroviários com interesse para a investigação, incluindo os relativos a certificados e licenças, bem como qualquer informação ferroviária relevante;

o) Solicitar às autoridades judiciárias ou policiais, sem prejuízo da investigação judiciária, a conservação, custódia e vigilância do local e destroços, e a autorização para efectuar o mais rapidamente possível os exames e estudos necessários relativamente às pessoas e vestígios materiais de qualquer espécie, relacionados com o acidente;

p) Ouvir depoimentos de pessoas envolvidas e de testemunhas de acidentes ou incidentes;

q) Solicitar ao gestor da infra-estrutura e aos operadores ferroviários relatórios sobre o estado da infra-estrutura e do material circulante, respectivamente, cuja informação é considerada relevante para efeitos da investigação.

2 - As entidades mencionadas no número anterior devem fornecer ao investigador responsável as informações referidas, salvaguardadas que estejam as necessidades impostas pelo segredo de justiça e as próprias da investigação criminal.

3 - Se o investigador responsável encontrar, no decurso da investigação técnica, indícios passíveis de infracção criminal, deve proceder à sua denúncia imediata.

Artigo 7.º

Direito de acesso

1 - No exercício das suas competências, ao investigador responsável deve ser facultado, com a maior brevidade possível:

a) Acesso ao local do acidente ou incidente, bem como material circulante envolvido, à infra-estrutura em causa e às instalações de controlo do tráfego e da sinalização;

b) Acesso a uma listagem de provas e à possibilidade de proceder à remoção controlada de destroços das instalações ou componentes da infra-estrutura para efeitos de exame ou análise;

c) Acesso ao conteúdo dos aparelhos de registo e dos equipamentos de bordo para registo das mensagens verbais e do funcionamento do sistema de sinalização e de controlo de tráfego, prevendo-se a possibilidade de utilização desses conteúdos;

d) Acesso aos resultados do exame dos corpos das vítimas;

e) Acesso aos resultados dos exames efectuados ao pessoal de bordo e outro pessoal ferroviário envolvido no acidente ou incidente;

f) Acesso a qualquer informação ou registo relevante na posse do gestor da infra-estrutura, das empresas ferroviárias envolvidas e do IMTT.

2 - O investigador responsável, no acesso aos locais e instalações relevantes para o exercício das suas competências deve encontrar-se devidamente identificado, através de cartão com fotografia ou de outra credencial adequada.

Artigo 8.º

Notificação do acidente ou incidente

1 - São de notificação obrigatória todos os acidentes e incidentes verificados no território português, compreendendo:

a) Acidentes graves no âmbito ferroviário;

b) Acidentes em passagens de nível;

c) Ocorrências que envolvam comboios que transportem matérias perigosas;

d) Ocorrências que se insiram numa série de acidentes ou incidentes relevantes para o sistema ferroviário no seu todo.

2 - A obrigação da notificação do acidente ou incidente compete ao operador ferroviário, ao gestor da infra-estrutura ferroviária e ao IMTT.

3 - A notificação de acidentes graves, bem como a de acidentes ou incidentes dos tipos referidos nas alíneas b) a d) do n.º 1, deve ser feita ao GISAF no prazo de seis horas após a sua ocorrência e os restantes no prazo de quarenta e oito horas.

4 - As autoridades policiais e militares devem notificar ao GISAF os acidentes e incidentes cuja ocorrência tenham verificado ou que tenham ocorrido sob sua jurisdição.

5 - O pessoal de bordo ou, na sua indisponibilidade, o operador ferroviário envolvido no acidente ou incidente, deve elaborar de imediato um relatório da ocorrência, contendo os factos, condições e circunstâncias relacionadas com o acidente ou incidente.

6 - No caso de incapacitação física ou mental, os elementos do pessoal de bordo devem fazer o seu depoimento logo que a respectiva condição física ou mental o permita.

Artigo 9.º

Dever de sigilo

1 - O GISAF não pode divulgar os documentos constantes do processo de investigação técnica, salvo à autoridade judiciária competente, a seu pedido.

2 - Os referidos documentos constam do relatório final apenas quando forem necessários à análise do acidente ou incidente.

3 - As partes dos documentos que não forem relevantes para a análise não são divulgadas.

4 - O investigador responsável e os investigadores técnicos, em especial, e, de um modo geral, todo o pessoal do GISAF estão, em caso de existência de processo penal paralelo, sujeitos ao segredo de justiça relativamente a todos os factos que tenham vindo ao seu conhecimento em virtude de colaboração com a autoridade judiciária, sem prejuízo de se poderem incluir tais factos nos relatórios que tiverem de elaborar e de se poderem divulgar esses relatórios.

Artigo 10.º

Condução da investigação

1 - Durante a investigação, e na medida em que tal não perturbe o normal desenvolvimento da mesma, o GISAF deve manter informadas todas as partes interessadas.

2 - Antes da elaboração do relatório a que se refere o artigo seguinte é realizada a audiência prévia das partes interessadas, a qual deve constar do relatório final.

Artigo 11.º

Relatórios e comunicações

1 - O investigador responsável deve preparar relatórios cuja forma depende do tipo ou gravidade do acidente ou incidente, onde constem os objectivos do inquérito e, se for caso disso, recomendações em matéria de segurança, devendo seguir a estrutura enunciada no anexo ao presente Decreto-Lei e que dele faz parte integrante.

2 - Compete ao investigador responsável elaborar o relatório final, em conformidade com as práticas e normas contidas no anexo referido no número anterior.

3 - O relatório deve proteger o anonimato das pessoas envolvidas no acidente ou incidente.

4 - Compete ao director do GISAF homologar o relatório, dá-lo a conhecer ao membro do Governo de que depende e, posteriormente, promover o seu envio para as autoridades e entidades envolvidas e para a Agência Ferroviária Europeia, bem como a todos os interessados que possam beneficiar das suas conclusões em matéria de segurança, sem prejuízo do disposto no artigo 9.º

5 - O GISAF deve publicar o relatório final, logo após o termo de todas as diligências necessárias à investigação, no prazo máximo de 12 meses a contar da data do acidente.

Artigo 12.º

Recomendações de segurança

1 - As recomendações de segurança devem ser comunicadas à Agência Ferroviária Europeia e a todos os interessados que possam delas beneficiar.

2 - Uma recomendação de segurança não constitui, em caso algum, presunção de culpa ou de responsabilidade, relativamente a um acidente ou incidente.

3 - As entidades nacionais a quem se dirigem as recomendações propostas no relatório final informam o GISAF, no prazo de 30 dias, das medidas tomadas ou previstas.

Artigo 13.º

Reabertura da investigação

No caso de surgirem factos novos ou indícios relevantes durante o período de 10 anos, decorridos após a homologação do relatório final, o GISAF deve reabrir a investigação.

Artigo 14.º

Preservação da documentação

O GISAF conserva a documentação respeitante à investigação técnica pelo prazo de 10 anos, contados a partir da data de homologação do relatório final ou, se houver reabertura da investigação, a partir da data de homologação do relatório decorrente da reabertura.

Artigo 15.º

Responsabilidade pelos custos com as peritagens técnicas

1 - Os custos decorrentes das peritagens técnicas que se tornarem necessárias no âmbito do inquérito são da responsabilidade do gestor da infra-estrutura ou do operador, consoante a natureza da peritagem técnica solicitada.

2 - Quando o GISAF, por razões de andamento do inquérito, tiver de assumir o pagamento dos custos referidos no número anterior, é reembolsado pelo gestor da infra-estrutura ou pelo operador, consoante o caso, das quantias pagas.

3 - O gestor da infra-estrutura ou o operador, consoante o caso, é notificado pelo GISAF para efectuar o reembolso previsto no número anterior no prazo de 90 dias a contar da data da notificação.

Artigo 16.º

Contra-ordenações

1 - A violação das disposições dos n.ºs 1, 2 e 3 do artigo 8.º constitui contra-ordenação punível com coima de (euro) 1000 a (euro) 3740, quando se aplicar a pessoa singular, e de (euro) 2500 a (euro) 15 000, quando se aplicar a pessoa colectiva.

2 - Quando se tratar de incidente que seja qualificado como grave, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º, os limites referidos no número anterior são reduzidos para metade.

3 - A tentativa e a negligência são puníveis, sendo os limites das coimas referidos nos números anteriores reduzidos para metade.

Artigo 17.º

Competência

1 - O processamento das contra-ordenações compete ao GISAF e a aplicação das coimas ao seu director.

2 - As receitas provenientes das coimas revertem em 40 % para o GISAF e no restante para o Estado.

Artigo 18.º

Entrada em vigor

O presente Decreto-Lei entra em vigor no dia seguinte ao da sua publicação.

Visto e aprovado em Conselho de Ministros de 17 de Outubro de 2007. - José Sócrates Carvalho Pinto de Sousa - Luís Filipe Marques Amado - Fernando Teixeira dos Santos - Rui Carlos Pereira - José Manuel Vieira Conde Rodrigues - Mário Lino Soares Correia.

Promulgado em 4 de Dezembro de 2007.

Publique-se.

O Presidente da República, Aníbal Cavaco Silva.

Referendado em 5 de Dezembro de 2007.

O Primeiro-Ministro, José Sócrates Carvalho Pinto de Sousa.

ANEXO

Conteúdo principal do relatório de inquérito sobre acidentes e incidentes

(a que se refere o n.º 1 do artigo 11.º)

1 - Resumo - o resumo deve incluir:

a) Uma breve descrição da ocorrência, com indicação da data, local e consequências;

b) As causas directas e os factores que contribuíram para a ocorrência, bem como as causas subjacentes determinadas pelo inquérito;

c) As principais recomendações e os respectivos destinatários.

2 - Factos imediatos relacionados com a ocorrência:

2.1 - Ocorrência:

Data, hora exacta e local da ocorrência;

Descrição dos acontecimentos e do local do acidente, incluindo os esforços dos serviços de salvamento e emergência;

Decisão de abrir um inquérito, composição da equipa de inquérito e realização do inquérito.

2.2 - Circunstâncias da ocorrência:

Pessoal e empreiteiros envolvidos, bem como outras partes e testemunhas;

Comboios e respectiva composição, incluindo o número de registo do material circulante implicado, descrição da infra-estrutura e do sistema de sinalização - tipos de vias, aparelhos de mudança de via, encravamento, sinais, protecção dos comboios;

Meios de comunicação;

Obras efectuadas no local ou nas imediações;

Activação do plano de emergência ferroviário e respectiva cadeia de acontecimentos;

Activação do plano de emergência dos serviços públicos de salvamento, da polícia e dos serviços médicos e respectiva cadeia de acontecimentos.

2.3 - Mortes e danos corporais e materiais:

Passageiros e terceiros, pessoal, incluindo empreiteiros;

Mercadorias, bagagem e outros bens;

Material circulante, infra-estrutura e ambiente.

2.4 - Circunstâncias externas:

Condições atmosféricas e referências geográficas.

3 - Registo dos inquéritos:

3.1 - Resumo dos depoimentos (sujeito à protecção da identidade das pessoas):

Pessoal ferroviário, incluindo empreiteiros;

Outras testemunhas.

3.2 - Sistema de gestão da segurança:

Quadro organizativo e forma como as ordens são dadas e executadas;

Requisitos aplicáveis ao pessoal e modo de os aplicar;

Rotinas aplicáveis às auditorias e aos controlos internos e seus resultados;

Interface entre os diversos intervenientes presentes na infra-estrutura.

3.3 - Normas e regulamentações:

Normas e regulamentações comunitária e nacional aplicáveis;

Outras normas, nomeadamente normas de exploração, instruções locais, requisitos aplicáveis ao pessoal, prescrições de manutenção e padrões aplicáveis.

3.4 - Funcionamento do material circulante e das instalações técnicas:

Sistema de sinalização e de comando e controlo, incluindo registo a partir de aparelhos de registo automático de dados;

Infra-estrutura;

Equipamento de comunicações;

Material circulante, incluindo registo a partir de aparelhos de registo automático de dados.

3.5 - Documentação relativa ao sistema de funcionamento:

Medidas adoptadas pelo pessoal para controlo e sinalização do tráfego;

Intercâmbio de mensagens verbais relacionadas com a ocorrência, incluindo documentação proveniente dos registos;

Medidas tomadas para protecção e salvaguarda do local da ocorrência.

3.6 - Interface homem/máquina/organização:

Horário de trabalho do pessoal envolvido;

Circunstâncias de ordem médica e pessoal com influência na ocorrência, incluindo existência de tensão física ou psicológica;

Concepção do equipamento com impacte na interface homem/máquina.

3.7 - Ocorrências anteriores de carácter semelhante.

4 - Análise e conclusões:

4.1 - Relatório final da cadeia de acontecimentos - conclusões sobre a ocorrência, com base nos factos apurados no n.º 3.

4.2 - Debate - análise dos factos apurados no n.º 3 com o objectivo de tirar conclusões sobre as causas da ocorrência e o desempenho dos serviços de salvamento.

4.3 - Conclusões:

Causas directas e imediatas da ocorrência, incluindo os factores que para ela contribuíram relacionados com acções das pessoas envolvidas ou com as condições do material circulante ou das instalações técnicas;

Causas subjacentes relacionadas com as competências, os procedimentos e manutenção;

Causas profundas relacionadas com as condições do quadro regulamentar e aplicação do sistema de gestão da segurança.

4.4 - Observações suplementares - deficiências e lacunas apuradas durante o inquérito, mas sem importância para as conclusões sobre as causas.

5 - Medidas adoptadas - registo das medidas já tomadas ou adoptadas em consequência da ocorrência.

6 - Recomendações.